HBOT przy niedokrwiennych owrzodzeniach cukrzycowych: kwalifikacja rany

Rana na stopie cukrzycowej musi mieć opisaną lokalizację, głębokość, czas trwania, wysięk, zakażenie, odciążenie i stan skóry wokół. Bez tych danych nie da się ocenić, czy seria HBOT ma punkt odniesienia.

Druga sprawa to ukrwienie. ABI, Doppler, angiografia, konsultacja naczyniowa albo TcpO2, czyli pomiar tlenu w skórze pomagają odpowiedzieć, czy najpierw trzeba przywrócić przepływ, czy włączyć leczenie wspomagające.

Owrzodzenie może się nie goić, bo pacjent obciąża stopę, rana jest zakażona, tętnice są krytycznie zwężone albo cukrzyca pozostaje źle kontrolowana. Wtedy sam zabieg w komorze nie rozwiąże przyczyny.

Uczciwy plan łączy HBOT z odciążeniem, opatrunkami, opracowaniem rany, leczeniem zakażenia, kontrolą glikemii i decyzjami naczyniowymi. Dopiero na takim tle można oceniać, czy rana rzeczywiście reaguje.

HBOT ma miejsce, gdy rana jest przewlekła, niedokrwienna, trudno gojąca się i prowadzona wielodyscyplinarnie. Cel zapisuje się konkretnie: zmniejszenie powierzchni rany, poprawa ziarninowania, ograniczenie zakażenia albo uniknięcie większej amputacji.

Abidia 2003 objął 18 pacjentów z niedokrwiennymi, niegojącymi się owrzodzeniami kończyn dolnych w cukrzycy. Po 6 tygodniach medianowy spadek powierzchni rany wyniósł 100% w grupie HBOT i 52% w grupie kontrolnej.

Santema 2018/DAMO2CLES był większym, wieloośrodkowym badaniem u 120 pacjentów z cukrzycą i niedokrwiennymi owrzodzeniami kończyn dolnych. Po 12 miesiącach limb salvage uzyskano u 47/60 pacjentów w standardowej opiece i 53/60 po dodaniu HBOT (RD 10%; 95% CI, czyli przedział ufności pokazujący zakres niepewności wyniku -4 do 23), a wygojenie rany u 28/60 i 30/60 (RD 3%; 95% CI -14 do 21). W grupie HBOT 21/60 pacjentów (35%) nie ukończyło protokołu zgodnie z planem.

• Zdjęcia rany z datą, wymiary i opis dotychczasowego tempa gojenia.
• HbA1c, glikemie, posiewy, antybiotyki, opatrunki i sposób odciążenia.
• ABI, Doppler, angiografię, konsultację naczyniową lub TcpO2, czyli pomiar tlenu w skórze, jeśli były wykonane.
• Informacje o paleniu, chorobach naczyń, neuropatii, bólu spoczynkowym i przebytych amputacjach.

Abidia A. 2003

Abidia A. 2003: małe, podwójnie zaślepione badanie randomizowane. 18 osób z cukrzycą i niedokrwiennymi, niegojącymi się owrzodzeniami kończyn dolnych.

po 6 tygodniach medianowe zmniejszenie powierzchni rany wyniosło 100% w grupie HBOT i 52% w grupie kontrolnej; p=0,027.

mała liczba pacjentów; wynik trzeba zestawić z leczeniem naczyniowym i większymi badaniami.

Santema K.T.B. 2018

Santema K.T.B. 2018: wieloośrodkowe randomizowane badanie DAMO2CLES. 120 pacjentów z cukrzycą i niedokrwiennymi owrzodzeniami kończyn dolnych; 60 w standardowej opiece i 60 w standardowej opiece z HBOT.

Limb salvage po 12 miesiącach: 47/60 w standardowej opiece i 53/60 po dodaniu HBOT; RD 10%; 95% CI, czyli przedział ufności pokazujący zakres niepewności wyniku -4 do 23. Wygojenie rany po 12 miesiącach: 28/60 w standardowej opiece i 30/60 po dodaniu HBOT; RD 3%; 95% CI -14 do 21. Realizacja protokołu pokazała, że 21/60 pacjentów w grupie HBOT (35%) nie ukończyło go zgodnie z planem.

kwalifikacja musi uwzględniać ukrwienie, odciążenie, zakażenie, możliwość rewaskularyzacji i realny cel leczenia.

Przed serią zapisz, jaki wynik ma się zmienić: powierzchnia rany, głębokość, wysięk, ból, cechy zakażenia, ziarninowanie albo decyzja o amputacji.

1. Nie odstawiaj leczenia rany, odciążenia ani kontroli diabetologicznej.
2. Nie zastępuj oceny naczyniowej decyzją o komorze.
3. Rób zdjęcia porównawcze z miarką i datą.
4. Zapytaj, kiedy zespół oceni, czy kontynuacja HBOT ma sens.